[스크랩] "2011년 만성 B형 간염 치료 가이드 라인" 일부를 소개 합니다.

어제 인천 송도 쉐라톤 워커힐에서 서동진 전 아산병원 주임교수님을 모시고 성심병원 이명석 교수의 2007년에 이어 이번 5년만에 새로이 개정되는 2011년 B형 간염 치료 가이드 라인 전부는 아니고 일부를 발표한다고 해서 참석하게 되었습니다.

 

2007년 발표는 이전까지 라미부딘( 이하 제픽스라 명명함) / 아데포비어( 이하 헵세라로 명함)만 국내에서 처방되다보니 가이드라인이 조금은 현실과 맞지 않은 부분이 많았던 것은 사실입니다.

그래서 이번에 새로이 개정되는 치료전략은 2007년 이후에 나온 약제들 그러니까 바라클루드, 세비보, 레보비르등등을 포함해서 치료 로드맵을 설정한 것입니다.

 

그러나 이번에 일부를 발표했다고 하지만 지금까지 여러 환우분들께서 아시고 계신 그 이상의 정보가 없었던 것이 아쉬웠다고 하면 아쉬웠습니다.

 

개정된 2011년도 B형 간염 치료 가이드라인의 골자는

1) 제픽스와 같은 계열의 약( 세비보, 레보비르, 제픽스)...이런 약제들을 전문적으로는 치료중 약제 내성이 쉽게 나타날 수 있다고 해서  영어로 low genetic barrier 약제라고 부르는데 ..... 에 대한 내성이 생긴 경우는 향후 바라클루드 1.0mg 단독으로 약제를 대체하는 것은 좋은 치료법이 못되고 반드시 헵세라와 지금까지 복용한 low genetic barrier약제를 함께 복용하는 것을 권하고 있습니다.

 

.... 이정도의 지식은 사실 우리 사이트에서 익히 잘 알고 있는 사실이고 새삼스럽지 않다고 봅니다. 덧붙힌다면 바라클루드 1.0mg으로 약을 단독으로 대체한 경우 2년후 내성 발현율이 20%, 5년에 50%정도로 증가된다고 보고하고 있고 반면에 헵세라와 제픽스 계열의 약을 병합한 경우는 2년에 3-5%의 낮은 내성율을 보여 low genetic barrier 약제에 내성이 생긴 경우 헵세라와 이들 약제의 병용이 보다 바람직하다라고 권하고 있습니다.

 

.....  그렇다면 병합요법에 대한 보험이 두가지 약제중에서 한가지만 적용되므로 조금이라도 저가 약제를 비보험으로 해야 하므로 장기간 처방시 경제적인 면을 고려 하지 않으면 안됩니다.

그래서 대한 간학회에서 고혈압이나 당뇨약은 다제 처방을 하더라도 모두 보험이 되는 점을 감안해서 형평의 원칙에 따라 간장약도 당연히 두가지 약 모두 보험이 될 수 있도록 노력하자는 결의를 다졌습니다. 좋은 소식 기대해 봐야겠지요...

 

......  심포지움 석상에서 조금은 잇슈가 된 내용인데 " 보험되는 헵세라와 보험안되는 lower gentic barrier 약제의l 병용치료를 언제까지 해야 하느냐?"  치료효과를 위해서 내성이 생긴 즉시 병용치료 해야 되겠지만 어느정도 간염이 정상화 되고 혈청학적으로 e항원이 음전이 되면 경제적으로 힘든 경우 헵세라만 단독으로 처방 받을 수는 없는가? 환자의 입장에서는 대단히 중요한 일이라고 생각합니다.

이 내용은 이번 개정안에서 발표될 내용은 아니지만 한양대 구리병원 손주현 교수는 외국 문헌을 보면 병합치료를 하다가 단독으로 처방하니까 대개 2년 지나서 다시 헵세라에 내성이 생겨 병합치료를 다시 해야 하는 경우가 생기더라 라는 연구보고가 많더라 ...그러니까 단독치료는 정말 바람직하지 않는데 정 병합치료를 못하는 경제적인 처지라면 3년정도는 병합치료하다가 단독으로 치료하는데 이 경우는 계속 헵세라의 내성검사를 하는 것이  좋겠다라고 개인소견을 피력했습니다.

2) 앞에서도 이야기 했다시피 2007년 간염 치료 가이드라인에서는 일차약으로는 제픽스 밖에 없었고 구원약인 헵세라는 2차약이었기 때문에 간염치료를 시작하는 초치료에서는 선택권이 없이 주사약제인 인터페론을 하지 않으면 제픽스밖에 없었습니다. 하지만 2007년 1월에 바라클루드가 나왔고 2월에 제픽스보다 더 강력한 레보비르(클레부딘) , 2009년말에 세비보(텔비부딘)가 나왔습니다.

2007년 이후 올해까지 레보비르는 근육질환이 부작용으로 나타나 한번 크게 홍역을 치루었지만 아직 치료일선에서는 e항원의 음전율이 타 약제에 비해 높다라는 장점이 있고, e항원이 한번 음전된 경우는 타 약제보다 지속효과가 높다고 알려져 있어 아직은 1차약으로 처방 되고 있는 실정입니다.

그리고 2009년말에 세비보가 한독약품에서 발매되었는데 이 약은 임신을 앞둔 그리고 임신중에 간염이 악화된 경우 안심하게 복용할 수 있는 장점으로 인해 1차약으로 많이 처방하고 있습니다. 하지만 이 약도 부작용으로 레보비르와 같이 근육질환과 말초 신경병증이 나타나는 단점이 있습니다. 하지만 임신중에 있는 환자에게 처방 할 수 있는 점은 저와 같은 간전문의의 입장에서는 구제주 같은 약이지요....하지만 이 약도 임신초기에는 복용하지 않도록 권유하고 있고 임신 중반 혹은 후반( 저 경우는 출산 2달전부터 처방합니다)에 쓰는 것을 권유합니다.

...하지만 2007년에 나온 바라클루드는 내성율이 앞선 레보비르나 세비보에 비해 월등히 낮고 부작용이 없는 그래서 high genetic barrier 약제라고 부르는데 유럽이나 미국, 그리고

아시아 태평양 지역에는 인터페론 주사와 함께 1차약으로 가장 많이 권장되고 있는 약입니다. 그래서 이번 개정안에도 low genetic barrier 약제들보다 우선적으로 1차약으로 강력이 권장되고 있습니다.  

3) 이번 개정안에서 제일 중요 골자는 이제 다제 약제를 처방 하는 것이 가능해지고 각각의 약제에 내성이 생긴 경우 “ 어떻게 조합해서 병용치료하는 것이 바람직한가?” 라는 것인데 이것을 소위 “치료 로드 맵”이라고 해서 만들었습니다. 

또한 어떤 약을 조합해서 쓸 것이냐도 중요하지만 치료 약제에 대해 내성이 생긴 경우 구원약을 “언제 바꾸는 것이 바람직한가?” 즉 약을 바꾸는 시점도 대단히 중요해서 규정을 정해 놓았습니다.

... 결론적으로 대부분의 항바이러스제는 치료후 4-8주 지나면 HBV DNA가 감소하고 ALT치가 정상치로 감소되지만 보다 구체적으로 치료효과가 어떠한가?를 정확히 규정할 필요가 있습니다. 그래야만 환자의 예후를 예측할 수 있는데 치료 시작 후 12주시점에 HBV DNA를 1차 검사합니다. 검사결과 치료전보다 HBV DNA가 1/10 이하로 감소안된 경우를 “일차 무반응” 이라 부르는데 이런 경우는 아주 드물고 간혹 헵세라로 치료 하는 경우에 헵세라가 워낙 치료 반응이 느리다 보니 예외적으로 일차 무반응이 나올 수는 있습니다. 이런 경우는 현재 쓰고 있는 항바이러스제에는 반응이 없으므로 당연히 작용기전이 다른 항바이러스제로 바꾸어야만 합니다. 요즘은 제픽스를 초치료로써 시작하지 않기때문에 레보비르나 세비보를 썼는데 일차 부반응이 나오면 당연히 바라클루드나 향후 시판 예정인 테노포비어로 약을 바꾸어야만 합니다.

그러나 일차 무반응인 경우는 앞서도 이야기 했듯이 매우 드물고 실제적으로 임상에서 문제가 되는 것은 부분적 반응을 보이는 경우입니다. “부분적 반응”이란 치료 24~48주시점에 치료전보다 1/10 이상은 감소했지만 리얼타임 PCR법으로 검사해서 지속적으로 HBV DNA가 양성으로 나올 때를 말하는데 이때는 이 약을 계속 쓰더라도 HBV DNA의 음전은 기대하기 어렵고 결국 약제 내성이 예견됩니다. 실제적으로 치료를 하다보면 이런 경우를 많이 경험하게 됩니다.

약제에 따라 부분반응을 보는 시점이 다른데 제픽스나 레보비르, 세비보처럼 내성이 생기기 쉬운 low genetic barrier 약제인 경우는 치료 시작후 6개월 즉 24주째, 반면에 high genetic barrier인 바라클루드와 치료효과가 느리게 나타나는 헵세라는 치료후 12개월(48주)에 반응여부를 결정합니다. 

이런 경우는 쓰던 약을 끊고 high genetic barrier 약제로 바꾸거나 아니면 교차내성이 없는 다른 약제를 더 첨가해서 병용으로 치료를 해야 합니다. 즉 레보비르나 세비보를 쓰다가 부분반응을 보이면 바라클루드로 바꾸어야 합니다.

단 부분반응을 보인 환자중에는 실제적으로 치료가 잘 안되는 것이 아니고 약을 먹다 안먹다해서 즉 치료를 불성실하게 함으로 인해 부분반응철럼 보이는 환자가 있으므로 이 경우는 부분반응과는 꼭 구별해야 되겠지요.

개정된 내용에는 몇가지 더 있었지만 아직 정리가 덜 된 부분이 있고 제가 좀더 이해를 해야 하는 부분들이 있어 환우여러분들이 이해하시는데 도움이 되기를 기대하면서 오늘은 여기까지만 정리 하고자 합니다.

                                               대치동 우리들 내과 안 수열

  

 

출처 : 만성B형간염 환우회

글쓴이 : 안수열 - 내과의사 원글보기

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